Fiche de cours

Patients, médecins, institutions de soins

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Objectif :
Comprendre l'évolution de la relation entre patients et médecins dans les institutions de soins.
Hippocrate, médecin grec du 5e siècle avant J.-C., a posé les prémices de notre médecine traditionnelle. Son serment a inspiré ceux prêtés aujourd’hui par nos médecins.

Depuis les années 50, les visites chez le médecin, nombreuses au cours d’une vie et dès le plus jeune âge, sont des habitudes. On y va presque sans y penser. Au cours d’une vie, il arrive également que l’on soit hospitalisé pour un événement heureux (une naissance), pour un accident ou une maladie. Ces institutions de soin et les personnes qui y travaillent ont d’énormes responsabilités cadrées par les règlements administratifs et la loi. La santé et sa prise en charge font l’objet de débats politiques et publics où les intérêts antagonistes, entre questions financières et droit à la santé accessible à tous, sont soulevés.
La santé est aujourd’hui une préoccupation majeure dans nos sociétés.

Quelles sont les règles du dialogue entre soignant et soigné ? Quel accueil dans les institutions de soin ?
1. Les règles du dialogue soignants-patients
a. Des caractéristiques particulières
La relation soignants-patients a des caractéristiques particulières, en premier lieu parce que c’est une relation inégale. En effet, le patient, demandeur, est passif, dépendant et mobilisé, diminué par sa souffrance. Le soignant peut quant à lui être paternaliste, un peu condescendant.

• En outre, c’est une relation d’attente et d’espérance. Le malade attend la guérison, le soulagement de sa douleur ; le soignant, lui, attend la reconnaissance de sa capacité à guérir.

• Cependant, c’est également une relation d’échange autour du corps et de la parole, une relation de confiance même si elle est non égalitaire et qu’elle implique de la distance.

Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualité du système de santé, la relation soignants et patients a évolué. Patients et médecins collaborent ; les premiers prennent les décisions concernant la santé des seconds, au regard des informations et des préconisations que les médecins leur fournissent. La loi de mars 2002 met le consentement et l’information au centre de la relation médecin - malade. Sans consentement, sauf urgence, le médecin ne prodigue pas de soin.
De même, si la personne de confiance ou la famille n’a pas été prévenue, ou en cas d’incapacité du patient à consentir, le soignant ne peut intervenir. Seules l’urgence vitale ou l’impossibilité d’informer le patient permettent au personnel de santé de ne pas recueillir un consentement.

Le refus de soin devient donc un droit pour le patient, sauf urgence mettant sa vie en danger, même si la motivation du refus tient de la religion ou de la crainte.
b. L'accueil en institutions de soins
Dans une institution de soins, l’accueil est primordial car c’est dès ce moment que la confiance commence à s’établir entre les soignants, le malade et sa famille. Pour le malade, la qualité de l’accueil reflète celle des soins. Ainsi, les soignants veillent, lors de l’accueil, à se présenter, informer, être à l’écoute et répondre aux questions.

Doc.1. Le sourire est indispensable pour accueillir les patients

Il existe une certification des établissements de santé, à découvrir sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, dans laquelle l’accueil est un des principaux critères d’évaluation. La HAS a été créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Elle contribue à maintenir un système de santé solidaire et à renforcer la qualité des soins.

Elle est chargée :

→ « d'évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie ;  de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé » ;
→ « d’améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et en médecine de ville » ;
→ « de veiller à la qualité de l’information médicale diffusée » ;
→ « d'informer les professionnels de santé et le grand public et d'améliorer la qualité de l'information médicale » ;
→ « de développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l'étranger »
(sources : www.has-sante.fr)

En outre, il existe une charte de la personne hospitalisée affichée dans tous les hôpitaux et cliniques et téléchargeable sur www.sante.gouv.fr. Disponible en français, anglais et braille, elle est visible, accessible à tous et rappelle les droits des malades (accès aux informations personnelles, refus de traitement, désignation d' une personne de confiance, etc...)
2. La prise en charge de la maladie en danger ?
a. La violence à l'hôpital
En 2011, on a dénombré 5 760 faits de violence dans 337 établissements de santé. L’Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier (ONVH) note une augmentation de 13 % par rapport à l’année précédente.
Dans la très grande majorité, il s’agit de violences envers les personnes. Dans 55 % des cas, ce sont des coups portés. Le taux d’atteinte aux biens a quant à lui diminué.

Les services les plus touchés par les faits de violence sont la psychiatrie, les urgences, et la médecine générale. Dans 3 cas sur 4, les violences sont exercées par des patients contre un membre du personnel de santé, qui porte rarement plainte.

Pour lutter contre ces violences, la Fédération Hospitalière de France a publié des fiches afin de sensibiliser les établissements et leur personnel.
Les causes de ces violences sont multiples : pauvreté, difficultés d'accès au soin, temps d'attente avant la prise en charge...

Se développe depuis quelques années une agressivité liée au choix du médecin. En effet, si l’article L. 1110-8 du code de la santé publique rappelle que « le droit du malade au libre-choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire », on note une forme de discrimination dans ce choix ; certains patients refusent qu'un homme approche leur épouse, au risque de mettre leur santé en danger.
De nombreuses affiches sont ainsi placardées pour rappeler que « l’expression des convictions religieuses ne doit porter atteinte ni au fonctionnement du service, ni à la qualité des soins, ni aux règles d’hygiène, ni à la tranquillité des autres personnes hospitalisées et de leurs proches. » (Art. 8 de la charte du patient hospitalisé)
b. Des difficultés budgétaires et géographiques
En 2009, le Président de la République, Nicolas Sarkozy, expliquait lors du congrès de la Mutualité française que « les ressources de la solidarité nationale ne sont pas infinies » et que si « la solidarité nationale, financée par des prélèvements obligatoires, continuera de remplir sa mission [...] d'autres formes de protection sont appelées à se développer ».
Ainsi, il « souhait[ait] que soient confiées de nouvelles responsabilités aux organismes complémentaires ».

Aujourd'hui, 92 % des Français possèdent une couverture santé complémentaire. Cependant, si les salariés sont couverts par des contrats performants en partie financés par leurs entreprises, les chômeurs, les professions libérales et les retraités doivent recourir à des contrats individuels, dont les primes, très élevées et ne cessant d'augmenter, correspondent à des remboursements parfois faibles.
Pourtant, sans assurance complémentaire, l'accès aux soins dentaires ou ophtalmologiques est très difficile car ils sont chers et mal remboursés par l'assurance maladie.

Par ailleurs, s'il est difficile de trouver un généraliste dans les zones rurales, désertées au profit des grandes villes plus « rémunératrices », il faut compter plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous avec un spécialiste. De même, la réforme des hôpitaux (plan hôpital 2009) a mené à la fermeture de services de gynécologie obstétrique, jugés peu rentables, obligeant les futures mères à faire plusieurs kilomètres pour aller accoucher.
L'essentiel
La santé est l'une des préoccupations majeures de nos sociétés. L'évolution de la médecine et des techniques nous porte à espérer une vie en pleine santé mais la privatisation du système de santé et un accès aux soins très inégal font craindre une détérioration de la prise en charge des malades et une discrimination liée au lieu de résidence et au niveau social.

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